医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎着广大人民群众的切身利益，是医疗保障制度可持续运行的生命线。加强医保基金监管，维护医保基金安全，是保障人民群众基本医疗权益的重要举措。镇远县坚持县委领导、政府负责、社会共治相结合，坚持行政监管与协议监管相结合，坚持专项行动与长效机制建设相结合，惩防并举、强本固基，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为。截止7月30日，已清缴追回违规医保基金168.74万元。

一、细化职责分工，强化责任落实

（一）落实医保部门监管责任。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》履行医疗保障基金使用的日常监督管理职责，依法依规查处违法违规使用医疗保障基金的行为，加强对医保经办机构履职行为的监督、指导，促进医保经办机构业务规范。并承担定点医药机构日常审核检查责任，包括医药机构的医保定点管理、建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、医保协议约定及时预警并处理医保定点医药机构违约行为等工作。

（二）落实部门综合监管责任。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，有效发挥相关部门职能作用，形成医保基金监管合力，建立健全医保、卫健、市监、法院、检察、公安、财政等部门医保基金监督管理长效机制和行政执法体制，为医保基金监督管理工作提供有力保障。各部门分工协作、相互配合，按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

（三）落实医保定点医药机构自我管理主体责任。加强医药服务规范管理，按要求与医保系统全面对接，全面、准确、及时上传相关数据，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。建立医保违法违规行为自查自纠工作机制，及时整改相关问题；接受医保监管和社会监督，全面配合医保基金监督检查工作。

二、创新监管方式，实施常态监管

（一）做实专项整治。强化医保、公安、财政、卫健、市监等部门协调联动，充分发挥部门综合监管合力，常态化开展专项整治行动。实施重点领域、重点专科专项整治全覆盖计划，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，形成重点领域、重点专科医保基金良性运行环境。

（二）做实社会监管。进一步完善举报投诉机制，畅通举报投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理，不断提高举报投诉案件办理质量。落实举报奖励制度，持续调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展医保定点医药机构医保基金使用情况公示制度，鼓励社会监督。

（三）做实信用监管。建立用人单位、参保人、医保定点医药机构基金使用信用档案，将欠缴医保费用、违法违规使用医保基金行为记入信用档案，推动医保定点医药机构信用记录与医保基金监督检查频次、处理裁量，以及医保资金拨付、医保协议考核等相挂钩。对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。

三、健全监管机制，提升监管效能

（一）建立监管标准体系。建立医保违法违规问题清单管理制度。定期整理发布医保基金监督检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题，纳入负面清单管理，公告警示、引导规范医保定点医药机构医药服务行为。医保定点医药机构根据问题清单，第一时间组织自查自纠，主动退还违规资金，整改规范相关医药服务行为。建立医保违法违规复杂性问题论证机制，由医保部门牵头，适时组织相关行政部门、相关专业人员等召开专题论证会议，形成客观公正的论证意见。

（二）完善协同监管机制。以统一的医保信息平台为数据集散地，建立部门信息共享平台，公安、卫健、市监、民政等部门实时共享本单位管理或产生的医保有关信息数据。完善部门协同工作机制，部门联动开展专项行动、查处案件，推进线索案件查办协同，医保、卫健、市监等部门线索互移、标准互认、结果互通。

（三）全面推行智能监管。依托全国统一的医保信息平台，综合运用智能监管、宏观决策大数据应用、信用评价管理等子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态监管。充分发挥大数据手段对医保基金使用违法违规行为的发现和锁定能力，为现场检查执法和精准打击提供数据支撑、信息预警。

（四）完善监管处理机制。完善医保基金使用监督管理行政处罚裁量基准，充分发挥协议监管与行政监管综合效益，做好协议处理与行政处罚的有效衔接。医保定点医药机构有证据足以证明无主观故意，且既往相关界定标准不清晰的一般性违法使用医保基金并依法可不予行政处罚的行为，按照协议处理，以规范整改、警示教育和追回医保基金损失、消除不良影响为主；造成医保基金较大损失和不良影响的，给予行政处罚处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

    （五）建立健全重大事项处置机制。完善医保基金监管信息报送制度，强化预警监测和提前研判，加强针对性培训，提升重大事项的应对处置能力。对医保基金监管政策落实不到位，出现医保基金监管严重问题和重大潜在风险、相关重大社会负面舆情的地方，县人民政府及医保部门采取函询或约谈方式，督促指导医保定点医药机构严格履行相关责任，切实抓好整改落实。